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广汉市城镇职工基本医疗保险参保指南

发布者:admin发布时间:13-06-18 阅读:64次 【字体选择:

一、单位和个人如何缴纳基本医疗保险费?

1、单位:以职工本人工资总额的9%缴费,其中单位缴7%,个人缴2%。缴费基数按照当年养老保险缴费基数征收。

2、个体工商户及灵活就业人员按月缴纳基本医疗保险费。缴费基数按照当年养老保险缴费基数征收。

二、参保单位、个人必须履行哪些义务?缴纳后可以享受什么待遇?

参保单位及个人必须在按时足额缴纳基本医疗保险费的前提下才能享受基本医疗保险待遇。以单位职工身份参保的在缴费的次月即可拨付门诊个人帐户,并按规定报销住院医疗费;以个体工商户及灵活就业人员身份缴费的应从缴费之日起计算满一年后方能享受医疗保险住院费报销,但门诊个人帐户资金划入从缴费次月开始计算。中断缴费或未足额缴费期间所发生的住院费由本人全额结算,当年补缴并按规定收取利息和按日加收2‰的滞纳金后,方能重新享受医疗保险待遇。

三、什么是医疗保险个人帐户?个人帐户的金额如何计算?

1、医疗保险个人帐户是主要用于支付参保人员门诊医疗费的基金。实行超支自理、结余归已,累计计息,依法继承的管理原则。

2、个人帐户的计入金额按以下公式计算:个人帐户=本人月缴费工资或月养老金×2%+本人月缴费工资或月养老金×系数(我市49周岁以下的为0.02%,50岁及以上的为0.03%)×本人年龄

例如:一名30周岁,月缴费工资1655元的职工,月个人帐户金额为:1655×2%+1655×0.02%×30=43.03元;一名65周岁,月养老金800元的退休职工,月个人帐户金额为:1100×2%+1100×0.03%×65=43.45元。

四、个人帐户是如何使用的?

医疗保险机构为参保人员制发《医疗保险个人帐户卡》,参保人员可持卡到定点医院、药店查询个人帐户的资金划入、使用和结存情况。在本市范围内,参保人员门诊治病、购药,可用《医疗保险个人帐户卡》刷卡支付。如卡上资金不够,可用现金支付差额部分,卡上资金有结存,也可支付住院费用中应由个人支付的部份。

五、参保人员住院时有什么权利?

1、参保人员就医时有自由选择定点医疗机构住院和持医生开具的处方到定点零售药店购药的权利。

2、定点医院对参保病员使用基本医疗保险不予支付或部分支付费用的检查治疗项目和药品时,应事先征得病员本人同意并签字确认。

3、参保病员有随时向定点医院了解本人医疗费具体开支情况的权利。

4、参保人员对医疗机构违规产生的费用有拒付并向医疗保险经办机构投诉的权利。

六、为什么要进行药品及诊疗项目,服务设施的分类?甲类、乙类药物诊疗项目,服务设施是如何报销的?

药品目录、诊疗项目、服务设施分类是为加强基本医疗保险费用支出管理,确保医疗保险统筹基金收支平衡,维护参保人员合法权益,保障参保人员基本医疗的重要措施。甲类药品诊疗项目、服务设施可全额纳入医疗保险基金支付范围按比例报销,乙类药品诊疗项目、服务设施要自付15%后,再纳入医疗保险基金按比例报销。

七、广汉市基本医疗保险的住院起付线和最高支付线是多少?

一级医疗机构及以下400元,二级医疗机构600元,三级医疗机构900元,转市境外医疗机构1400元,参保人员在一年度内多次住院起付标准依次递减100元,但最低不低于200元,退休人员起付标准在上述基础上降低100元。2012年统筹基金支付封顶线为195000元。

八、如何办理入出院手续?

参保人员患病住院治疗时,应在基本医疗保险定点医院就医,持医保局制发的《基本医疗保险证》在医院专设的基本医疗保险窗口办理入院登记,定点医疗机构向参保人员预收适当的住院自付金,一般一次不超过1000元,不够时可再次收取。出院结算时只需结清自付部分医疗费用,可以报销部分由医保局与医院结算。

九、住院医疗费用怎样报销和结算?

住院费用报销公式为:(总费用-起付线-基本医疗保险不予支付的费用)×报销比例。住院费用的报销比例=基本比例+本人年龄×0.25%

基本比例:当地医院,在职职工75%,退休人员78%,转外地医院,在职职工70%,退休人员73%。

例如:一名职工因患病入院,共用去5000元住院费,其中:

1、西药费:3000元(包括:甲类药物2000元,乙类药物1000元)

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